Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie                      Warszawa, dn ............

Wniosek o zapewnienie dostępności 1. dane kontaktowe wnioskodawcy: a. imię i nazwisko ................................................................................................................... b. ulica ..................................................................................................................................... c. nr domu ............................................................................................................................... d. nr lokalu .............................................................................................................................. e. miejscowość ........................................................................................................................ f. kod pocztowy........................................................................................................................ g. telefon stacjonarny .............................................................................................................. h. telefon komórkowy ............................................................................................................. i. adres email ..........................................................................................................................

2. adres siedziby, której dotyczy bariera (zaznacz właściwą siedzibę): a. ul. Lipińska 2 b. al. Andersa 5 c. al. Zjednoczenia 34 d. ul. 11-go Listopada 15b e. al. Solidarności 93 f. pl. Dąbrowskiego 5

3. wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie : a. architektonicznym (opisać miejsce i utrudnienie): ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... b. informacyjno-komunikacyjnym ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

4. wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

5. Wskazanie sposobu kontaktu z wnioskodawcą: (zaznacz preferowaną opcję) a. kontakt telefoniczny, b. korespondencja pocztowa, c. korespondencja elektroniczna e-mail, d. odbiór osobisty

podpis: ............................................................

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”) informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Warszawskim Centrum Pomocy Rodzinie jest: Dyrektor Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Lipińska 2, 01-833 Warszawa. 2. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w WCPR za pomocą adresu iod@wcpr.pl. 3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji wniosku o zapewnienie dostępności oraz w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Podstawą prawną przetwarzania danych jest ustawa z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie organom lub podmiotom, które uprawnione są do ich otrzymania, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz innym podmiotom uprawnionym do odbioru doręczeń oraz podmiotom, z którymi WCPR zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych systemów informatycznych. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozpatrzenia wniosku, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przepisami prawa oraz wewnętrznymi przepisami dotyczącymi archiwizacji dokumentacji. 6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: prawo dostępu do swoich danych osobowych; prawo do ich sprostowania (poprawiania); prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo do usunięcia w zakresie w jakim przetwarzanie następuje w innym celu i zakresie, niż jest to niezbędne do wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa; prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych, przy czym przysługuje ono jedynie w sytuacji jeżeli dalsze przetwarzanie nie jest niezbędne do wywiązania się przez Administratora z obowiązku prawnego i nie występują inne nadrzędne prawne podstawy przetwarzania. 7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na realizowane przez Administratora przetwarzanie Pani/Panadanych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Administrator nie planuje przekazywania danych osobowych do państw trzecich, ani udostępniania organizacjom międzynarodowym. 9. Udostępnione przez Panią/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji orazprofilowaniu. 10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska oraz wybranych przez siebie danych kontaktowych jest niezbędne. Niepodanie danych może wpłynąć na rozpatrzenie wniosku o zapewnienie dostępności. Przekazanie pozostałych danych jest dobrowolne (to Pani/Pan decyduje o ich przekazaniu).